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江苏保监局关于印发《江苏保险业投诉处理工作管理办法(2016年版)》的通知
发布时间:2016-03-25      分享到:
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  苏保监发〔2016〕18号

  各保险公司省级分公司:
  为切实保护保险消费者合法权益,强化公司投诉处理主体责任,进一步加强江苏保险业投诉处理工作力度,我局结合近两年投诉处理工作及考核实际,对《江苏保险业投诉处理工作管理办法(2014年版)》进行了修订,并更名为《江苏保险业投诉处理工作管理办法(2016年版)》。现予以印发,请各公司认真贯彻执行。
  

   

                                                                   江苏保监局 
                                                                  2016年3月22日
  

                                江苏保险业投诉处理工作管理办法
                                         (2016年版)
  
  为加强江苏保险业投诉处理工作,提高投诉处理工作效率,强化保险公司化解保险消费者投诉的主体责任,切实保护保险消费者合法权益,结合江苏保险业实际,特制定本办法。
  一、投诉处理工作量化考核制度
  纳入本办法规定的量化考核的投诉为投保人、被保险人、受益人或其他具有保险金请求权的人向保险监管机构提出的保险消费投诉。本办法另有规定的除外。
  (一)考核对象、项目与方法
  本量化考核对象为保险公司省级分公司,考核内容为各保险公司省级分公司及其下辖机构的投诉处理情况,考核内容分为扣分事项和加分事项,基准分为100分。总公司直接管理的分公司纳入省级分公司作为同一个对象予以考核。
  苏州保监分局接收的有效投诉总量合并计入我局接受的有效投诉总量,但具体投诉处理工作由苏州保监分局自行考核。
  考核项目采取扣分制方式计分,该考核项目得分=本考核项目基准分-扣分事项所扣分值。本办法另有规定的除外。
  1、制度机制建设
  本考核项目基准分为10分,扣完为止。
  (1)公司领导重视投诉处理工作
  工作要求:各保险公司省级分公司应当成立保险消费者事务工作委员会,明晰工作职责,建立投诉处理专人专岗制度,明确一名班子成员具体分管投诉处理工作。工作制度以及委员会成员、分管负责人有变化的,应在10个工作日内重新向保监局报告。
  考核方法:以公司向保监局报送的公文为准,必要时进行调查核实。
  扣分标准:未成立保险消费者事务工作委员会、未明确分管负责人的,扣2分;未及时报告变化情况的,每次扣1分。特殊情况事先报备的除外。
  (2)明确归口管理部门
  工作要求:各省级分公司应当明确本机构归口管理投诉处理的部门并向保监局报告。投诉归口管理部门应当确定本部门各岗位的具体工作职责、必备技能,并建立岗位变动交接制、上岗前培训制,投诉管理部门及投诉处理工作人员(不包含投诉联系人)应切实履行管理职责。各公司每年度在年度投诉处理工作报告中披露本单位投诉处理人员岗位培训情况。投诉处理工作部门人员(不包含投诉联系人)变动的,应在10个工作日内向保监局报告变动情况及新投诉处理人员的岗前培训成绩。
  考核方法:以公司向保监局报送的公文、材料为准,必要时进行调查核实。对归口管理部门履责情况的考核以保监局投诉转办件转办公司后,该部门是否能及时转办并跟踪反馈。半年内因该归口管理部门原因发生三次以上延误的,视为该归口管理部门不能履行职责。
  扣分标准:未明确归口管理部门的,或者归口管理部门不能履行职责的,扣2分;未建立岗位变动交接制、上岗前培训制的,每种情况扣2分;未对新投诉处理人员进行岗前培训的,视为未建立制度;未及时报告的,每发生一次扣1分。
  (3)明确投诉联系人
  工作要求:各省级分公司应当明确专人负责与保监局联系投诉处理工作。人员有变化时应在1个工作日内电话或书面报告。投诉联系人应全天候保持通信畅通。
  考核方法:以保监局投诉工作机构掌握的情况为准。
  扣分标准:未指定投诉联系人,或者投诉联系人变更未及时报告的,扣2分;因未及时报告投诉联系人变更情况影响投诉处理或者半年内发生三次以上保监局投诉工作机构无法联系投诉联系人的,扣5分。
  (4)制定重要投诉工作制度,完善投诉处理工作流程
  工作要求:各省级分公司应当根据要求制定完善投诉处理工作流程、内部考核评价办法、投诉处理责任追究制度和总经理投诉接待制度,建立完善重大投诉应急处理机制。投诉处理工作制度、办法进行调整、修改的需重新报送。
  考核方法:投诉处理工作制度、办法建立情况以公司向保监局提交的备案文本为准。
  扣分标准:未建立并报送上述制度、办法的,每项扣2分。
  2、有效投诉
  本考核项目为30分。
  (1)有效投诉总量(20分)
  对寿险公司的考核按投诉来源渠道计算,分有效上门投诉和有效非上门投诉(含12378投诉热线和86793909投诉热线、信件、传真、网络、其他部门转办等来源)两个渠道分别考核,各占10分,各渠道考核分值扣完为止。
  对产险公司的考核不分渠道,考核有效投诉总量,直至本考核项目分值扣完为止。
  有效投诉是指我局及苏州保监分局接收的非恶意、非重复的投诉件。
  公司妥善解决投诉争议,投诉人通过书面或者电话等形式明确向保监局投诉工作机构提出撤回投诉的,如投诉未进入受理阶段,比照无效投诉件处理,不纳入投诉总量考核。如投诉已进入受理阶段,折算为0.5件投诉计入投诉量。
  经保监局确认为恶意投诉的,不计入投诉总量考核。恶意投诉包括但不限于保险销售从业人员、非法中介等人员,在没有当事人授权的情况下,为实现不正当目的而进行的投诉。具体情况应有明确证据证明,并经保监局认定。保险公司也可以提出确认申请,由保监局投诉工作机构根据案件实际情况认定。
  投诉人在保险公司正常处理期间再次就相同事实和理由进行投诉,或者投诉人在保险公司依据法律和合同约定已经做出明确答复,投诉人未依照合同约定依法申请仲裁或提起诉讼,继续就同一事实和理由进行投诉,可以认定为重复投诉。重复投诉不计入投诉总量考核。
  投诉总量考核方法:为体现投诉总量考核的公平性,引入投诉总量考核值、投诉总量与分支机构数量比、投诉总量与千万元保费比指标,计算公式为:投诉考核总量考核值=(该省级分公司考核渠道投诉总量÷该省级分公司考核期末所辖各层级分支机构数量)×0.3+(该省级分公司投诉总量÷该省级分公司考核期原保费收入)×0.7。当按照上述计分方法得出分值相同时,投诉绝对数量较多者排名靠前。
  计分方法:投诉总量加权得分小于、等于行业平均得分的,本考核项目不扣分。寿险公司中,分渠道计算,高于行业平均得分的,得分排名第一的,扣10分;得分排名第二的,扣9分;得分排名第三的,扣8分,依次类推,最少扣1分。产险公司中,按总量计算,高于行业平均得分的,得分排名第一的,扣20分;得分排名第二的,扣19分;得分排名第三的,扣18分,第四名以后所扣分值依次递减1分,最少扣1分。投诉总量不超过2件的保险机构,本考核项目不扣分。
  (2)投诉总量变化趋势(10分)
  投诉总量变化趋势是指保险公司省级分公司考核期内有效投诉同比增减幅度与总公司同期有效投诉同比增减幅度对比情况。
  考核方法:省级分公司考核期内有效投诉同比变化数据以保监局投诉工作机构掌握的数据为准;总公司考核期内有效投诉同比变化数据以保监会消保局掌握的数据为准。
  扣分方法:在省级分公司与总公司有效投诉均呈上升趋势,以及省级分公司呈上升趋势而总公司呈下降趋势的情形下,省级分公司有效投诉同比上升趋势每高于总公司1个百分点的,扣1分,超过10个百分点的,本项不得分。
  3、 投诉办理情况
  本考核项目30分,扣完为止。
  (1)投诉办理时效
  工作要求:保监局转办投诉件指定办理期限的,应当按期办理完毕。
  考核方法:以保监局投诉工作机构掌握的数据为准。公司有明确证据证明因投诉人不配合公司处理而导致的公司投诉处理超期的,不扣分。
  扣分标准:不能按期办理投诉的,每件扣2分。
  (2)接访响应时间
  工作要求:保险公司应当根据保监局要求派相应人员在指定的时限内赴保监局接待投诉人。
  考核方法:以保监局投诉工作机构掌握的数据为准。接访响应情况中的规定时限,以保监局通知保险公司指定投诉工作联系人或负责人的时间为准。
  扣分标准:公司未能于指定时限内到达指定接访地点,每次扣1分;因公司不能按照指定期限到达接访地点激化矛盾的,每次扣3分。
  (3)投诉办理过程
  工作要求:各省级分公司办理投诉事项应当依照法律、内控制度及合同约定进行处理;保监局对重要投诉件有明确督办意见的,应遵照督办意见执行。公司投诉处理人员在投诉处理中不得发表、散布违背事实、中伤他人、损害监管机构形象的言论或作出类似的不当行为。
  考核方法:保监局投诉工作机构通过投诉渠道对各公司投诉办理过程监督,以接到投诉人反映公司未依法或依照约定处理投诉事项的举报并查证为准。拒不执行监管机构指示处理投诉件的情况以保监局投诉工作机构及相关职能处室掌握的材料为准。公司投诉处理人员在投诉处理中发表、散布违背事实、中伤他人或其他公司、损害监管机构形象的言论等情况以监管机构掌握的材料为准。
  扣分标准:未按照规定处理投诉事项的,每件扣3分;不执行重要投诉件督办意见的,每件扣10分,不得被评选为投诉工作先进单位。具有发表、散布违背事实、中伤他人或其他公司、损害监管机构形象的言论或作出类似的不当行为等情况的,每发生一次扣15分,扣完30分为止,且不得被评选为投诉工作先进单位。
  (4)投诉办理结果反馈
  工作要求:各省级分公司办结保监局转办、交办的投诉件,应当由省级分公司以书面形式上报,且加盖公章,不得谎报、瞒报投诉办理结果。
  考核方法:以保监局投诉工作机构掌握的数据为准。涉及重大投诉事项报告的,按照重大投诉事项报告考核项目考核。
  扣分标准:投诉反馈形式不符合要求的,每发生一次扣2分;谎报、瞒报投诉办理结果的,每发生一件扣10分,不得被评选为投诉工作先进单位。
  (5)投诉快速处理成功率
  投诉快速处理成功是指在我局接收投诉后至作出受理决定告知前,公司与投诉人协商一致、投诉人主动撤诉,不含我局受理后的撤诉件。投诉快速处理成功率指投诉处理成功的件数与监管机构交办的适用快速处理的投诉总件数比值,计算方法为:投诉处理成功率=(该省级分公司快速处理成功件数÷该省级分公司快速处理投诉总件数)×100%
  当按照上述计分方法得出比值相同时,视为并列名次。
  计分方法:投诉快速处理成功率高于、等于行业平均成功率的,本考核项目不扣分。低于行业平均成功率的,成功率排名倒数第一的,扣10分;成功率排名倒数第二的,扣9分;成功率排名倒数第三的,扣8分,依次类推,最少扣1分。并列名次不影响相邻名次的排名。
  适用快速处理的投诉总量少于2件的省级分公司,本考核项目不扣分。
  4、投诉日常工作
  本考核项目30分,扣完为止。
  各类报告可以是通过OA发送的正式文件的电子版本。
  (1)重大投诉事项报告
  工作要求:各省级分公司应当严格执行《保险业重大突发事项报告制度》,发生重大投诉事项应及时报告。
  考核方法:以保监局相关处室掌握的数据为准。
  扣分标准:发生重大投诉事项迟报、漏报、瞒报的,每发生一次扣5分;造成严重后果的,扣10分,不得被评选为投诉工作先进单位。
  (2)非正常上访
  工作要求:各省级分公司应当加强矛盾纠纷排查工作,妥善处理群访、闹访等事件。
  考核方法:以投诉工作机构掌握的非正常投诉数据为准。
  扣分标准:凡因公司对投诉问题处理不当致投诉人进京越级上访、到保监局或其他政府部门群体上访的,每发生一次扣10分,不得被评选为投诉工作先进单位;因工作不到位,导致投诉人在国家重要节假日、政治敏感期间发生赴省上访、进京上访或引发群体性事件的,直接确定为投诉考评末位机构。
  (3)二次投诉
  工作要求:各省级分公司应当重视初次投诉的解决,不发生因公司处置不力引发的二次投诉。
  考核方法:以保监局投诉工作机构接收的投诉数据为准。
  扣分标准:公司与投诉人达成和解协议,公司无故拖延履行或者拒不履行协议引发二次投诉的,或者公司承诺解决投诉事项但长期不解决,导致投诉人就同一投诉事项二次或多次来电来访询问处理结果的,每发生一次扣5分;公司在承保、理赔环节存在违规或不当之处,投诉人向公司投诉后,公司未能妥善处理,导致投诉人向保监局继续投诉的,发生一起扣3分。
  (4)总经理接待日制度执行成效
  工作要求:各省级分公司应确保总经理接待日制度落到实处,发挥应有功效。
  考核方法:以省级总经理接待日接待的投诉量及我局接待的该公司上门投诉量比值进行考核。本项考核的投诉包括信访、保险消费投诉、举报以及涉及公司内部管理问题、营销员代理合同纠纷等问题引发的投诉。总经理在非行业统一接访时间接待来访的,视为统一接待日的接待。各公司总经理接待日后应当将接待的来访具体情况报保监局消保处备抽查复核。
  扣分标准:总经理接待的投诉量低于保监局接待的该公司上门投诉量30%、高于10%(不含)的公司,扣5分;低于10%的公司,扣10分。到保监局上门投诉绝对量低于2件的公司,以及总经理接待数量与到保监局来访数量比例高于30%的,本项不扣分。
  (5)定期投诉工作动态报告
  工作要求:各省级分公司应当于每季度结束后7 个工作日内向保监局报告该季度保险消费投诉处理工作情况。
  考核方法:以保监局投诉工作机构接收的材料为准。
  扣分标准:第一次漏报扣2分,第二次漏报再扣5分。
  (6)重要投诉工作制度执行情况
  工作要求:总经理投诉接待制度按照相关规定执行;按照保监会要求,已制定投诉工作内部考核评价办法的至少每年度考核一次,并且将考核结果纳入公司总体考核指标,相关报告应当在次年1月15日前报送;投诉处理责任追究应当按照公司内控制度及时进行。
  考核方法:对投诉处理工作内部考核以公司年终向保监局报告为准,保监局抽查。对投诉处理责任追究制度实施情况的考核以具体个案中保监局责成对相关人员予以追责、公司提交的追责情况报告为准。总经理投诉接待以保监局掌握的情况为准。
  扣分标准: 不执行重要投诉工作制度的,每次扣2分;总经理投诉接待制度执行过程中,未按照要求提前公告的,每次扣2分;未按照规定进行事前报告的,每次扣2分;未按照规定进行事后报告的,每次扣1分。在保监局、行业协会人员对公司执行总经理投诉接待日制度进行检查时无人接访或安排其他人员冒充总经理室成员欺骗检查人员的,每次扣5分。
  (7)媒体负面报道
  工作要求:各省级分公司应当采取妥善措施,不得发生因投诉处理不当被媒体曝光的情况。
  考核方法:以保监会舆情及保监局监测结果为准。
  扣分标准:曝光属实,每发生一次,扣5分;给行业造成不良影响的,扣10分;产生其他严重后果的,直接确定为投诉考评末位机构。
  (8)特殊事项的考核
  考核设置以下加分项目,各项加分累计分值不超过10分。
  a.权威表彰
  获得省委省政府或其所属的投诉主管部门、消费者权益保护行政主管部门、消费者协会等单位授予的与投诉工作有关的各项荣誉和称号,并在考核期内上报保监局的,加8分。受国家级表彰的并在考核期内上报保监局的,加10分。
  多次受表彰的不重复加分;受不同层级表彰的按高级别表彰计分。
  b.主流媒体正面报道
  主流新闻媒体对公司投诉工作进行正面宣传,公司在考核期内上报保监局的,根据媒体影响力、报道深度等情况酌情加2-6分。媒体正面报道按次加分,最高加分累计不超过6分。
  (二)其他规定
  1、 考核频度
  每年7月份对半年投诉处理工作情况考核一次,年终时对全年情况进行考核。
  2、考核申诉
  考核结果公布前,应当采取一对一的形式发送被考核对象征询意见,被考核对象可以提出申诉,并附申诉的证据。对确有证据的申诉,应当予以采纳。
  3、年度考核结果运用
  年度考核结果向社会公布,并作为对保险机构分类监管的重要指标之一。对于年终考核前5名的保险机构,作为“投诉处理工作先进单位”给予通报表扬,颁发奖状;对全年考核后3名的保险机构给予通报批评,下发监管函,根据整改情况,视情况作为判定公司存在重大内部控制缺陷的依据之一。
  二、投诉处理工作相关制度
  (一)重要投诉督办制度
  1、重要投诉件的范围
  需要进行督办的重要投诉件,主要包括我局根据《保险消费投诉处理管理办法》转保险公司处理的以下五类投诉件:
  (1)中国保监会及江苏省委、省人大、省政府、省政协、省纪委领导同志批示、交办,以及省长信箱转办并要求限期回复处理结果的投诉件;
  (2)涉及社会焦点、热点问题或与保险消费者利益关系重大的投诉件;
  (3)新闻媒体可能或者已经予以曝光、报道的投诉件;
  (4)政风热线交办,对办理期限有特殊要求的投诉件;
  (5)投诉人对原投诉件处理结果不满意,仍就该投诉事项多次或向多单位投诉的重复投诉件;
  (6)我局认为其他可能引发群诉风险或重大矛盾纠纷的投诉件。
  2、重要投诉件的督办程序和工作原则
  重要投诉件督办工作坚持“谁主管、谁负责”的原则。各保险公司省级分公司(包含总公司直管的分公司和中心支公司)应当成立保险消费者事务工作委员会,负责投诉件的协调、督促办理。省级分公司主要负责人是督办事项第一责任人,分管负责人是直接责任人,要建立岗位责任制,把责任落实到人。
  经我局确定为重要投诉事项的,由我局投诉处理工作机构向被督办单位发《重要投诉事项督办单》,由被督办单位的负责人实行督办。被督办单位收到《重要投诉事项督办单》后,应立即按照《重要投诉事项督办单》的要求研究办理,并在规定期限向我局报送处理情况报告,说明调查处理的过程、处理结果、意见和依据。
  保险机构在处理督办投诉件过程中,应根据案件的实际情况,区别对待,分类处理。一要坚持“尊重事实,依法处理”的工作原则。被督办单位要全面、准确了解被督办投诉事项,高度重视被保险人所反映的问题,及时研究、及时办理。在处理中要严格遵守国家法律法规和监管规定,严格把握政策界限,严格工作程序,办理情况及时反馈、及时报告。二要遵循“以人为本、积极稳妥”的工作方式。被督办单位要加强对督办投诉事项的分析,研究制订妥善的解决措施。处理过程中要从维护被保险人合法利益高度出发,对投诉人提出的合理要求,要尽快解决落实;对投诉要求虽然不合理但被投诉单位也负有责任的,要耐心解释,并在合理范围内协商解决;对要求过高、无理取闹的,要依法处理,不授人以柄。三要明确“突出维稳、关注后续”的工作精神。被督办单位不能解决的投诉事项,应及时主动向上级公司和保监局汇报,积极研究处理方案,并认真做好投诉人的稳控工作,密切关注督办投诉件的后续情况,防止发生重访、缠访或矛盾升级。
  3、督办过程的监督
  被督办单位在办理督办事项过程中出现下列行为和情况的,我局将根据监管规定进行如下处理:
  (1)经被督办单位不能按《重要投诉事项督办单》要求办结投诉件的,由我局投诉工作机构责令被督办单位负责人到我局当面说明情况,并督促其按照规定处理投诉事项。
  (2)经投诉工作机构约谈被督办单位负责人,该单位仍不能按规定要求办结投诉事项的,对该单位在行业内予以通报。造成后果的,依法采取监管措施,并责令被督办单位依照内控制度的要求追究相关人员责任。
  (二)上门投诉接待制度
  1、各公司应切实树立“保险消费者利益无小事”的观念,对投诉人的初信初访及时认真妥善处理,灵活高效、积极主动化解矛盾纠纷,提高投诉一次性办结率。
  2、对因公司投诉解决不力、承诺解决投诉事项但长期不予以解决等原因造成的投诉人至我局二次上门投诉的,我局将通知相关公司负责投诉处理工作部门负责人至我局接待上门投诉人。
  对于二次接待未能妥善化解矛盾纠纷、造成矛盾激化或导致三次以上上门投诉的,我局将通知相关公司总经理室成员至我局接待上门投诉人。
  被通知的人员原则上应于接到通知后一小时内到达我局,不得无故推诿拖延。
  (三)总经理投诉接待日制度
  1、接待日期
  江苏保险业总经理投诉接待日定为每月第二个自然周的星期二(每月第一个周一开始的自然周,为当月的第一个自然周)。如当月投诉接待日为法定节假日的,顺延至节后的第一个工作日为总经理投诉接待日。各公司可以根据实际情况,在统一接待日之外,灵活增加总经理接待时间,方便投诉人投诉。
  2、接待人
  总经理接待日的接待人员(以下简称接待人)应当是经监管机构核准的总经理室成员。
  3、接待范围
  接待对象应是投诉日当天通过总经理投诉接待渠道投诉的投诉人。所有拨打公司公布的总经理接待电话或按照总经理接待地址上门的投诉人,接待人都应当接待。
  4、接待形式
  接待人可以在客服部门接听电话和接待上门投诉,也可以通过单独设立或临时指定场所接待上门投诉、接听投诉电话等形式进行。鼓励各公司创新接访形式,利用在线视频、微信等方式接待来访。
  以在线视频、微信、电话等方式接待的,需由接待人亲自接待,不得由其他工作人员代接或转接。
  上门投诉接待,需由接待人亲自接待,其他工作人员可以进行记录、引领等协助工作。
  5、与公司其他客户投诉渠道的关系
  总经理投诉接待日制度是对公司原有投诉渠道的补充,不能以原有的客户投诉渠道(如客服热线等)代替总经理投诉接待。
  6、接待公告
  各公司应在每月投诉接待日10个工作日之前,将接待信息在公司各营业场所(含三四级机构)和互联网站公告。公告时间应持续至接待日结束。
  接待公告应当包括接待人姓名及职务、接待电话、接待时间、接待具体地点等内容。
  接待公告的形式要求:一是公告张贴效果要醒目。总经理接待信息公告应张贴在营业场所显著位置。没有营业大厅的机构应张贴在公司门口、前台等显著位置。二是互联网公布。接待信息应公布在本机构互联网站的首页或其他显著位置。公司没有网站或其他客观原因不能在网站公布的,应向我局书面报备。
  7、监督考核
  总经理投诉接待日制度执行情况纳入本办法投诉处理工作量化考核制度进行考核。
  8、材料报送
  各公司要在每半年开始前10天内将本公司投诉接待日的相关情况(包括接待人姓名和职务、接待地点、接待电话)书面向我局报告。月底前将本月总经理接待情况书面报告保监局。
  上述材料均通过OA发送至保监局消保处邮箱。
  9、其他事项
  各总公司直管分公司及各地市级分支机构应当按照本通知要求建立总经理投诉接待日制度。各省级分公司应在年度投诉处理工作报告中向我局报送本公司及辖内各公司总经理(经理)投诉接待日工作情况。
  三、其他事项
  在投诉处理工作中如发现公司瞒报、虚报、伪造、编造相关数据及工作情况,经查实,当年度投诉量化考核做零分处理,同时按照《保险法》相关规定进行处罚。
  本办法中所列以上包含本数。
  本办法自下发之日起执行。
  

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